脑卒中的康复治疗湖南省邵阳市中心医院康复科 曾明安主任一、概述脑卒中(俗称中风)是一组急性脑血管病的总称,包括缺血性的脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血。其常见的病因为高血压、动脉硬化、心脏病、血液病、先天性血管病等。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的“三高”特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人,其中70%—80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实,脑卒中康复是降低致残率最有效的方法,也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明,有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾,提高患者的满意度,加速脑卒中的康复进程,降低潜在的护理费用,节约社会资源。为此,开展脑卒中康复,改善患者的功能障碍,提高其生活自理能力,使他们最大限度地回归社会具有重要的意义。二、脑卒中康复的原理脑卒中的康复治疗是利用神经系统的可塑性和功能重组的原理,促进上位中枢对运动控制,抑制异常的、原始的反射活动,改善运动模式,对抗痉挛形成,重建正常的运动模式,同时增强肌力。脑卒中患者神经功能损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力,即“脑的可塑性”,其他的脑细胞将通过轴突的再生、树突的“发芽”以及突触阀值的改变来做为“脑的可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础,但这种可塑性需要进行特殊的功能锻炼及反复的练习活动而获得。脑卒中患者中枢神经受损后,大脑脊髓有一定的可塑性,大脑尚有区域性功能重组特性,特别是当瘫肢进行有目的的活动时,其相应支配的脑功能区的血流量明显增加,这是药物治疗所不能达到的,也是任何药物不能替代的。脑损伤后恢复的可能机制包括:(1) 神经细胞轴突的再生发芽;(2) 功能重组;(3) 突触的改变;(4) 功能替代;(5) 大脑皮质兴奋性改变;(6) 特殊技巧学习。三、脑卒中的康复目的采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等),改善受损的功能(如感觉、运动、语言、认知和心理等),提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力,即提高脑卒中患者的生活质量。四、脑卒中的康复时机关于脑卒中的康复时机,国际上没有明确的限定。在康复治疗时机的把握上,过去,人们普遍把在发病半年内接受康复治疗归属于较早接受康复治疗之列,其实,对于中枢神经损伤的再生和修复过程而言,为时已晚。目前,许多康复医学专家认为康复治疗的介入时间越早越好,早期康复不仅可以改善神经功能,提高ADL能力,还可以杜绝或减轻废用综合征的发生。康复专家主张,只要患者神志清楚、生命体征平稳、神经系统体征不再进展48h,GCS评分>8分,即可开始康复治疗。一般来说,缺血性脑卒中发病一周后,出血性脑卒中发病两周后即可进行康复训练。尤其对运动功能而言,康复开始时间越早越好。需要注意的是急性期患者肢体良肢位摆放和患肢进行被动活动十分重要。但对伴有严重的合并症或并发症,如血压过高、严重的精神障碍、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒等,应在治疗原发病的同时,积极治疗合并症或并发症,待患者病情稳定48h后方可逐步进行康复治疗。五、脑卒中的康复原则1、选择合适的早期康复时机。根据国家“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实:“在缺血性脑卒中时,只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。而高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。2、康复治疗计划必须建立在康复评定的基础上,由康复治疗小组共同制订,并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善,做到个体化治疗。3、康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程,做到循序渐进。4、康复治疗必须有患者的主动参与及其家属的配合,并与日常生活和健康教育相结合。5、采用综合康复治疗,包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程方法等。六、脑卒中的康复评定在脑卒中康复之前必须对患者做一系列检查,包括:全身各脏器的检查;精神、神经障碍的检查;日常生活能力的检查等。这些检查对于康复适应性的判定,康复程序的设计,目标的制定,合并症、并发症的管理,功能障碍的评估,预后的估计以及康复中的安全性都是很重要的。(一)急性期脑卒中的康复评定:主要对病人昏迷和脑损伤严重程度的评定。1.格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS) GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷严重程度。2.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准:我国第四届脑血管学术会议推荐应用,脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(MESSS)来评定脑卒中损伤的程度。MESSS的基础是斯堪的那维亚评分量表(SSS),SSS和美国国立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性资料。该评分标准简单实用,是脑血管意外最基本的功能评定之一。它的最高分是45分,最低分是0分。轻型是0~15分,中型是16~30分,重型是31~45分。(二)脑卒中的功能评定:脑卒中的功能评定包括: 运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定等。1、脑卒中运动功能评定 从康复角度对肢体运动障碍进行评价,包括肌力、关节活动度、Brunnstrom试验、肌张力、运动精巧性、躯干平衡性、坐位、立位、步行功能等检查,然后进行综合评定。常用的运动功能评定方法有:Brunnstrom法、Bobath法、上田敏评价法、Fug-Meyer法、运动评定量表(Motor assessment scale,MAS)。其中,Brunnstrom恢复6阶段理论是其他运动功能评定的基础。阶段 1 弛缓状态阶段 2 出现肌张力阶段 3 进入肌痉挛阶段 4、5 分离运动阶段 6 协调运动大致正常目前临床常用的运动功能评定是运用Fugl-Meyer (FMA)量表评定脑卒中康复疗效、通过对偏瘫患者康复前后运动能力与Fugl-Meyer运动积分(FMA),可充分了解残障与残疾程度,制定康复训练计划,预测康复目标。FMA运动积分的临床意义:<50分I级 严重运动障碍;50-84分II级 明显运动障碍;85-95分III级 中度运动障碍;96-99分IV级 轻度运动障碍。2、日常生活活动能力(Activities of daily living, ADL)检查及评价 ADL是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动,常用的量表有(Barthel index of ADL ),此表是用来评定日常生活活动(ADL)能力的,是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据,而不以患者可能具有的能力为准。Barthel 指数分级法: 0-20分=极严重功能障碍;25-45分=严重功能障碍;50-70分=中度功能缺陷;75-95分=轻度功能缺陷; 100分=ADL自理。脑卒中康复的最终目标是使由于中枢神经细胞损伤引起的功能障碍得到恢复和改善,让病人能最大限度地独立生活,即提高日常生活的能力。因此,必须对病人的日常生活能力做检查、评价。其目的在于:(1)了解中枢神经细胞损害对日常生活能力的影响,考虑治疗、训练的方法。(2)根据日常生活能力来决定康复的适应性,做预后的评定,制定治疗目标。(3)根据日常生活能力发展情况,了解训练、治疗的效果,研究训练方案的有效性。(4)根据日常生活能力的评价对患者及家属进行生活指导及今后日常生活环境的改进。3、肌肉痉挛的评定:改良Ashworth 法0级 无肌张力增高。Ⅰ级 肌张力轻度增高,ROM之末。Ⅰ+级 肌张力轻度增高,ROM后50% 并始终有一定阻力。Ⅱ级 肌张力明显增高,大部分ROM,但仍易活动。Ⅲ级 肌张力严重增高,被动活动困难。Ⅳ级 僵硬于屈曲或伸展位。4、感觉功能评估:主要包括:痛觉、触觉、温度觉、运动觉、位置觉、实体觉、图形觉。5、其他功能评定:比如,语言功能评定、心理评定等也是脑卒中功能障碍评定的方面。七、脑卒中的功能障碍1、运动障碍:运动障碍是指偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动困难或不灵活,脑卒中早期,瘫痪的上下肢往往不能活动,其他人帮助患者活动时会感到患者的肢体很松软,故医学上又称为软瘫或弛缓性瘫痪。随着时间的推移,瘫痪的肢体可以稍稍活动,但往往也变得越来越僵硬(医学上称为痉挛),故又称为硬瘫或痉挛性瘫痪。即使后来能行走,也常常表现为特殊的“偏瘫画圈”步态。上肢的运动障碍,尤其是手的运动功能恢复更加困难。 2、感觉障碍:常常表现为偏瘫肢体的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失,热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。因此,在给患者用热水洗脚时水温不应过高,用热水袋取暖时应该用毛巾包好,以避免烫伤。 3、语言障碍: 有一部分偏瘫患者,尤其是右侧偏瘫者,说话或交谈时常常发生以下某一种或某几种情况。 a. 患者说话不清楚,即所谓口齿不清。医学上称构音障碍。 b. 患者说不出话,或像打电报那样断断续续地说出几个单字。 c. 患者听不懂亲人说的话,譬如说“张嘴喝水”,患者并不张口,只有将茶杯送到其嘴边时才能张口。 d. 患者有时既说不出话,又听不懂别人说的话。 e. 患者写字困难或不能写字,甚至连自己的名字也不会写。 f. 患者看着字不会读。 g. 患者叫不出物品的名称,如拿一茶杯放在其面前,问他:“这是什么?”他往往会说:“这是喝水用的”,但就是叫不出“茶杯”的名称。4、吞咽障碍:表现为流口水、喂食时食物常停留在口腔内、喝水呛咳。遇到吞咽障碍的患者,喝水时要将其头歪向肢体正常的一侧,将食物加工成糊状,这样一般可以减轻吞咽困难。5、情感障碍:脑卒中患者因偏瘫、失语等后遗症,生活不能完全自理,不少患者会有悲观、易怒、暴躁或抑郁、焦虑等不同表现的心理障碍。在这种情况下,我们要积极进行心理疏导,稳定病人的思想情绪,通过沟通、说理、教育、暗示、心理分析、音乐、运动、放松静默等多种心理治疗方法,使病人树立康复信心,解除心理障碍。八、脑卒中的康复措施1、脑卒中的三级康复治疗体系我国历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》指南指出,脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作,国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”(Ⅰ级推荐,A级证据)。目前国内对脑卒中的康复治疗,一般采用三级康复的模式,即综合医院神经内科—康复中心(综合医院康复医学科)—社区康复机构的流程。即患者首先在三级甲等医院神经科接受早期康复治疗,达到能够生活自理、回归家庭标准后,转社区医疗机构进一步康复训练以巩固疗效,提高运动功能、交流和日常生活能力。对不能达到生活自理的患者,转康复中心或三甲医院康复科接受康复治疗,其目标是让患者能达到日常生活自理。两个月后转社区进一步康复训练,总体时间约半年。国家“十五”科技攻关课题急性脑卒中三级康复网络的研究表明,脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(quality of life, QOL),减少并发症,是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。2、脑卒中的康复治疗常见的康复训练方式:运动疗法、物理治疗、作业疗法、日常生活动作训练、言语及吞咽功能治疗、认知功能训练、心理治疗、矫形支具使用、传统康复治疗等。(1)运动疗法:主要包括练习翻身→起坐→坐位平衡→站立→立位平衡→行走→上下楼梯等。(2)物理治疗:主要是指使用声、光、电、磁热等物理因子促进康复。(3)作业疗法:主要是采取生活,工作或生产劳动,休闲游戏,社会交往等活动形式,使用工具/设备进行训练,多数是指促进精细动作的恢复,工具多种多样,如滚筒、磨砂板、木钉板等。(4)日常生活动作训练:包括穿脱衣服、穿脱鞋袜、进食、个人卫生、如厕等。(5)言语治疗:是指针对言语障碍的患者,如失语症、构音障碍,所进行的训练,如果病情严重,经训练达不到理想效果,可以加强非言语交流方式训练,或借助于替代言语交流的方式达到目的。(6)心理治疗:脑卒中偏瘫患者常伴有抑郁、焦虑情绪,需要给予适当的心理干预。(7)康复工程:对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具,以阻止肢体变形,辅助功能活动。(8)康复护理:患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动,预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。(9)传统康复治疗:按照中医理论,偏瘫属于“筋失所养,经络阻滞”,采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中,针灸和按摩确实发挥了重要作用,使康复治疗更具中国特色。但是,针灸和按摩不能代替现代康复治疗。3、脑卒中的康复目标脑卒中康复的目标是:通过以运动疗法、作业疗法等为主的综合措施,最大限度地促进功能障碍的恢复,防治废用和误用综合征,减轻后遗症;充分强化和发挥残余功能,通过代偿和使用辅助工具等,以争取患者达到生活自理;通过生活环境改造,精神心理再适应等使患者最大限度地回归家庭和社会。九、影响脑卒中康复的不利因素脑卒中从急性到康复过程,受到很多因素的影响,这些因素分三大部分,即原发因素、继发因素及其他。 (1)原发因素:对康复效果的影响程度决定于脑卒中病因、部位及病情,脑卒中发病后有以下症状的,康复预后差,多数恢复困难:1)弛缓性麻痹持续1个月以上;2)去脑强直或去皮层强直;3)醒状昏迷和闭锁综合征;4)昏睡等意识障碍持续时间长;5)长时间尿、便失禁;6)双侧性偏瘫;7)半侧视空间失语、半侧身体失语,病态失语等存在;8)痴呆,意欲缺乏;9)精神障碍;10)深部感觉障碍;11)小 脑共济失调、眼震、复视、凝视麻痹;12)假性球麻痹。(2)继发因素:影响康复预后的主要有以下两种:1)由于长期静止卧床而发生的,表现为肌萎缩、挛缩、骨质疏松症、关节炎、关节周围炎、肩手综合征、直立性低血压、褥疮、吸入性肺炎等。2)这是人为不适当训练而发生的。如粗暴的关节被动活动,当患侧下肢无力时又不用支具而步行,均可导致关节、软组织损伤。主要表现为韧带松弛、肌腱断裂、炎症、钙化、关节痉挛加重等。(3)其他因素:十、脑卒中康复治疗的注意事项目前脑卒中的康复治疗还在探索中,其方法多种多样。在康复治疗过程中应该注意以下事项: (1)应合理选用床垫,床太硬易发生压疮,太软使身体下陷不易变换体位。应每2h翻1次身。从发病当日起就要摆放好体位,生命体征平稳的患者应在床上做肢体关节的被动活动及坐位训练。 (2)脑卒中康复治疗实质是“学习,锻炼,再锻炼,再学习”。因此,要求病人正确理解并积极投入才能取得良好的康复效果。 (3)除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复治疗等。 (4)脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”,故康复治疗应与药物治疗同时进行。 (5)在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式,其次才是加强肌肉力量的训练。脑卒中康复是一个从反复训练的量变到功能恢复的“质变”的训练过程,旨在建立病人的主动运动,要保护病人,防止并发症发生。 (6)在治疗过程中应严密观察病人有无抑郁、焦虑等情感障碍,如果有应及时干预。因为,不良情绪会严重影响康复治疗的进行和效果。 (7)大约40%脑卒中病人可有复发,在进行康复治疗时要密切观察病情,加强相应的预防措施,防止脑卒中再发。 (8)康复训练应在专业康复医师的指导下进行,制订合理、有效的康复计划,并定期评估,指导患者家属或护工协助训练。 (9)康复是一个持续的过程,应持之以恒地将康复贯穿于日常生活中。总结:近年来,随着重症监护技术和综合抢救技术的提高,脑卒中患者病死率已有显著下降,如何使患者生存质量提高已成为神经和康复领域关注的焦点。欧美发达国家均在制定急性卒中临床实践指南中将康复治疗列入了不可缺少的重要项目。由此可见早期康复的介入能促进神经功能恢复,减少并发症和降低致残率,提高患者生存质量,更好的回归社会已是国内外公认的事实。值得注意的是如何由专业的康复师和神经科医师共同协调,根据患者的不同情况,制定较为完善的个体化的康复计划,并由康复治疗师按计划进行规范化的康复训练是急性脑卒中患者成功康复的关键。然而由于传统医学模式的影响,目前,在国内大部分二、三级综合医院中能在脑卒中患者发病急性期立即由专业康复师、康复治疗师介入,与神经科医师共同在早期制定系统的、规范的、完善的康复计划并得以实施的医院为数不多,因而,脑卒中患者早期康复之路仍任重而道远。随着我国老龄化人口的增多,老龄化社会的到来,我们神经科、康复科医师首先面临的是:(1)向传统的医学模式、学科分隔模式挑战,更新观念,加强神经科与康复科医师的沟通联系,增强临床医师对早期康复介入的认识,正确的把握早期康复介入的时机,确实有效的提高脑卒中患者的生存质量。(2)组建专业化的卒中病房(卒中康复中心),建立由专业化、系统化的临床医师、影像医师、康复医师组成的医疗单元乃是今后临床神经学及康复医学的发展方向。传统的观念认为,在脑卒中急性期要“卧床静养、减少活动”,在这种观念指导下,使中风患者出现各种并发症的机会增多。如:不翻身会导致褥疮、肺部感染、泌尿系感染,下肢深静脉血栓形成;长期卧床不活动容易出现废用综合征,瘫痪肢体出现废用萎缩、骨质疏松、关节挛缩变形;不正确的卧位姿势还会导致足下垂、足内翻等,目前认为脑卒中患者早期接受及时有效的康复训练后,可实现中枢神经系统功能重塑。脑卒中康复预后取决于多种因素,包括治疗开始时间,病变性质(出血、梗塞),药物,手术,病变部位,护理,病变大小,继发并发症,病情进展趋势,家庭照顾,经济能力,年龄,康复开始时间,生活史:烟、酒嗜好,营养状况,脑血管病史,心、肺、肾内科并发症。影响康复预后不理想的因素包括:弛缓性瘫痪持续1个月以上,呈去大脑强直或去皮质层强直,缄默症和闭锁综合征,长时间昏迷或植物状态、大小便失禁,双侧偏瘫,忽略症、失认症,失语(特别是感觉性失语),抑郁、痴呆,精神症状,深感觉障碍,小脑性共济失调、眼震、复视、注视麻痹,假性球麻痹。脑卒中患者一般都会留下后遗症,脑卒中致残的患者,如果早期积极并坚持康复训练,在3个月内,绝大多数患者的功能改善可以达到最大程度。经过康复工作者的不断实践,已经认识到康复是应从疾患发生之时就开始的,康复必须与治疗同时进行。我国“九五”攻关课题的研究还发现:早期康复治疗1个月以后,患者的功能得到部分改善,但如果停止训练,3个月后评测患者的功能又会减退。所以说脑卒中康复需要每周1~2次的康复巩固,而病后3个月是康复“黄金时期”,早期康复可以取得较好的效果。经过正规的康复训练,约60%~80%的病人在2~3个月内日常生活能够完全自理,正在工作的患者,1年以后30%可以回到工作岗位。因此,康复治疗是脑卒中治疗的重要组成部分,它可明显降低脑卒中患者致残程度,康复治疗进一步推广是社会进步、医学发展的必然趋势。
心脏疾病的康复治疗邵阳市中心医院康复医学科 曾明安临床心脏病治疗已不仅是心脏疾病本身的治疗,还应该包括心脏疾病的预防和心脏疾病的康复;特别在发生心肌梗死等心脏疾病后,康复训练和临床药物治疗更是两个相辅相成不可或缺的治疗环节,适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力,提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量,有的患者甚至可以停止部分用药。心脏康复的三个支柱指:康复教育及咨询、康复计划及训练和实施健康行为,其核心是以运动锻炼为中心的康复治疗。在当今各种心脏疾病的治疗指南中已明确写入康复治疗的具体内容。目前已经明确康复运动对心血管系统的作用有:1,外周效应:提高骨骼肌对氧的摄取能力,改善骨骼肌氧利用能力,提高机体的最大摄氧量,血流动力学改善。2,心脏本身:促进冠脉侧支形成和冠脉舒缩,增加心搏量和冠脉血流量,增加心脏射血分数,增加电稳定性。3,降低危险因素:改善脂、糖代谢,降低血压,降低血小板聚集。一、心脏康复的适应证心脏康复几乎适用于所有心脏病患者,如:1,冠心病:无合并症的心肌梗死恢复期,有合并症的心肌梗死稳定期,冠状动脉介入治疗术后,冠状动脉搭桥术后,慢性稳定性心绞痛。2,风湿性心脏病/先天性心脏病:手术后预后良好者,不能手术或损害过于复杂者,仍带有明显残损的手术后患者,需长期抗凝和预防风湿热者。3,心肌病:肥厚性心肌病,扩张性心肌病,限制性心肌病。4,其他心脏病:慢性心力衰竭患者,安装心脏起搏器者,心脏移植者及心肺移植者。二、心脏康复功能评定—损伤的分级评定心脏疾病对心脏的形态和功能造成的影响不尽相同。它会使患者在损伤、活动能力和社会参与能力三个不同水平上产生障碍,因此需要在三个不同水平上进行评定。心脏损伤水平的评定大体上可以分为临床性评定和康复性评定两大类。(一)临床性评定:主要是借助于心脏科常规的功能和形态学诊断手段。1、心脏功能和形态学检查( l )临床症状和体征:如呼吸困难、疲乏和虚弱、头痛、失眠、记忆减退、焦虑、精力不集中等。体征则因心脏病的种类不同而异。出现心力衰竭时,一般参照美国纽约心脏协会( NYHA )的功能分级法和治疗分级法。( 2 )心脏超声检查:直接观察心脏和大血管的形态结构,还可以推算心脏的泵功能、收缩功能和舒张功能。如左室每搏排出量(SV )、射血分数(EF )、左室短轴缩短率、左室局部收缩功能、左室舒张功能等。多普勒超声心动图和运动超声心动图则可进一步记录多普勒超声频谱和运动状态下的心脏形态改变。食道超声了解心房内血栓形成。( 3 )心导管检查:可选择性左心室造影、稀释法测心脏功能。( 4 ) CT 和核磁共振检查:可以清楚地观察心脏的形态学改变。2、心肌缺血的检查( l )临床症状:主要以是否出现心绞痛及其程度来判断。( 2 )心电图表现:主要是观察ST 段、T 波的形态和变化。其中ST 段的变化最为重要。在普通心电图上,缺血型ST 段的变化可表现为水平型压低、下斜型压低、弓背型压低、下陷型压低等类型。通常缺血型ST 段的变化使用ST 段压低、ST 段斜率和ST 段指数的方法进行测量和计算。T 波的改变在判断心肌缺血时的意义小于ST段的特征性改变。心电图运动试验在判断心肌缺血时有重要价值。(3)心肌声学造影及放射性核素检查对了解心肌供血情况有更直观的价值。(二)康复性损伤评定:可参考美国对心血管系统永久性损伤的评定标准。1993 年美国医学会制定了一项“永久性损伤评定指南”(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment)。其中,对心血管系统永久性损伤的评定标准作了具体的规定:A、心血管疾病的损伤情况与运动能力有关。具体有图表表示,这里不做具体陈述。B、各种常见心脏病的损伤分级,其中对心脏瓣膜疾病、冠心病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心包疾患、心律失常等常见心脏疾病的心功能分级和占全身损伤的百分比都作了明确的阐述。C、代谢当量(metabolite equivalents , METs )是在运动试验中通过运动心肺功能仪直接测定耗氧量而计算出来的。由于耗氧量与体重有关,所以常用其绝对值表示:ml / kg min-1 。在安静条件下,正常人每分钟耗氧量为3.5 ml/ kg ,定为1MET(代谢当量)。不同活动状态下的能量消耗为3.5 ml / kg 的倍数,即为其代谢当量数METs。我们用代谢当量表示康复运动方案中运动强度的大小和能量代谢的情况,并用来评定康复时的心脏功能水平及日常生活活动能力(ADL )水平,是一种公认的客观指标。在没有运动心肺功能仪情况下也常用最大心率作为指标,年龄最大心率=220-年龄,运动时的靶心率=170(病情轻、体质好者为180)-年龄。在运动试验中,除了使用上述的客观指标外,患者主观的用力程度也是重要的指标。常用Borg 自觉劳累分级(rating of perceived exertion , RPE)进行量化,如表所示 :表1 Borg自觉劳累分级分级 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20→RPE 非常非常轻 很轻松 轻度吃力 有点累 较累 很累 极累三、心脏康复功能评定—身体活动能力的评定个体的活动能力水平与心脏功能水平并不一定平行。身体活动能力是用日常生活活动能力(activities of daily living , ADL)来进行评定的。在心脏康复中,常用各种日常生活活动和职业活动确定其所需的METs数并制成表格。下表 为普通日常活动的能量需求。表2 日常活动的能量需求(METs)活动代谢当量(METs)生活及家务活动大便:卧位大便:坐位靠坐:独立站:穿衣: 吃饭: 坐床边:整理床铺淋浴简单地清洁房间4.03.61.01.02.01.42.03.43.52.3作业治疗性活动:轻木工活,磨沙板,抛光,编织篮筐轻度机械性活动2.52.3体育运动:步行1.6km/h步行2.4 km/h散步4.0 km/h步行5.0 km/h骑车(慢速)骑车(中速)交谊舞(慢) 排球(非竞赛性) 交谊舞(快) 羽毛球 有氧舞蹈 游泳(慢) 游泳(快) 跳绳 网球 乒乓球 1.5-2.02.0-2.53.03.43.55.72.92.95.55.56.04.57.012.06.04.5园艺劳动:用水桶浇水挖掘种花、种菜用尖镐挖土修剪树枝2.01.52.12.32.8临床上,先测定运动时的心脏功能容量―METs,从而较精确和定量地判断体力活动能力,并根据所得的METs数与表中活动的能量需求对照,确定患者可以安全进行的身体活动。四、心脏康复功能评定-社会参与能力的评定能否恢复各种社会生活,是评定心脏康复后果的最重要的指标。患者能否回家独立生活?能否恢复与家人和朋友的正常交往活动以及文化娱乐活动?职业年龄的患者能否恢复职业活动?能否恢复到患者感到满意的社会角色之中?这就不仅要使患者提高心脏的工作容量以适应社会环境的需要,而且也需要直接介入到患者的生活环境之中。主要的评定工具是患者的社会质量(quality of life,QOL),特别是主观定向的总体生活质量(subjective-based QOL)和疾病相关的生活质量(disease-related QOL)。广泛采用SF-36,WHOQOL-100等量表。五、运动处方的制定一个完整的运动处方应当包括:1、运动的强度:运动强度过大,危险性会增加;运动量过小,达不到使心脏功能改善的目的。恰当的运动量应当是在最大心率的60%~85%或最大耗氧量的50%~75%,在有氧代谢区,自然步行是有氧代谢效率最高的方式。在没有运动心肺功能设备条件下,最好是通过运动试验确定该个体的实际最大心率(极限量运动试验或症状限制性运动试验的结果),再根据上述百分比计算出该个体的恰当运动强度(心率指标)。在实际操作中,要强调自觉劳累程度分级的作用,不可盲目按查表所得强制或鼓励患者勉强追求心率“达标”。关于用药情况下运动强度的监控策略,在调整药物剂量时,应相应地改变靶心率。主观用力计分(RPE)法和代谢当量法,则不受血管活性药物的影响。运动强度过大的标志:运动中因呼吸急促而不能自由交谈,大汗,面色苍白,不能坚持运动,心悸。运动量过大的标志:运动后次日早晨感觉疲劳,心率加快或者减慢,血压异常,运动能力下降。2、每次运动的持续时间:运动的持续时间并不是越长越好。研究证明:在达到最大耗氧量75% 时,只要20-30min 就可以达到最佳的效果。也就是说,达到个体最大心率80%时维持20-30 min 就足够了。有研究表明:运动强度适当减小而持续时间适当延长也可以达到较好的心脏功能改善的效果。例如达到个体最大心率60 % ,维持45 -60 min可以取得同样的康复效果。这种较低运动强度而较长运动持续时间的运动方案,更易于为老年心脏病患者所接受。3、每周运动的频度:每周只要坚持3~4次就可以获得满意的效果。4、选择的运动方式:运动方式的选择,一定要个别对待并遵循兴趣的原则。只有患者感兴趣,才可能提高参与的积极性并坚持实施预定的康复计划。推荐采用的运动形式:耐力性运动,如徒步,骑自行车,慢跑,打排球(非竞赛性)。须谨慎采用的运动形式:滑雪(寒冷和高山),游泳(温暖 循环负荷),力量性运动(升高血压)。5、监测的手段:对中、低危层的患者来说,即使在AMI 急性期内,也不需要连续监测。中、低危层患者只有在提高运动强度和增加运动时间时才需要在康复机构中进行短时间的监测,大多数时间里,他们只需要自我监测(如数脉搏和评价自我劳累程度)。而高危层患者则需要在连续监测下进行康复运动训练。6、复查:包括变更运动强度、运动时间、运动方式等。患者需要到康复医生处复查。对高危层和中危层患者尤其要特别关照,以防患者自行变更康复程序导致发生心脏意外和其他失误。六,常见心脏疾病的康复医疗措施(一)、急性心肌梗死(AMI) 1、住院期的康复(急性期,Ⅰ期)AMI 急性期心脏康复的目的有三个:一是早期开始的身体活动,保持现有的功能水平和防止“废用”的出现,解除焦虑和抑郁,并安全地过渡到ADL 自理;二是评估心脏和整个身体对活动和运动的反应;三是对患者和家属进行宣教和咨询,为出院后的康复打好基础。Ⅰ期心脏康复主要的措施:( 1 )早期的离床活动1 )适应证:患者生命体征稳定,安静心率(≤110 次/min ) ,无明显心绞痛,无心衰、严重心律失常和心原性休克,无严重合并症。2 )方法:一般主张应用下述七步程序(略) 每个患者都必须个体化的对七步程序的每一步根据具体的反应做某些调整。对病情不重的、无合并症、且对程序的每一步都反应良好的患者,每一步只需要1~2 天,通常7~10天即可出院。而对病情较重、有较多的合并症,或对程序的某一步有异常反应时,应将每一步或某一步延长,直到不再出现异常反应时,再向下一步进行。对不稳定性心绞痛、有严重的合并症(如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等)和并发症(如严重心律失常、心原性休克、心衰等)时,应禁忌或推迟到病情稳定后再开始进人程序。( 2 )进行心脏功能的评定—出院前的运动试验:出院前运动试验是评价心脏功能容量和进行患者危险性分层的重要基础。一般运动负荷量是从低强度开始的。通常以心率≤120 次/min 或年龄标准化预期最大心率的60%~70%为运动终点。有条件的可使用代谢当量,达到4 METs 为终点。( 3 )进行危险性分层:分析出院前运动试验的结果,可以对患者出院后体力活动的耐受水平和安全性进行评估。同时也帮助查明引起异常反应的原因,如心绞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等,从而对预后做出比较客观的估计。这就是危险性分层。下表是冠心病患者的危险性分层标准。对中危到高危层的患者,应加强药物治疗,或建议进行介人治疗及搭桥手术,康复训练时要加强医学监护。而对低危层患者,不过度限制职业性和娱乐性活动,康复训练时主要靠自我监护。危险性分层低危层患者特点:住院时无临床并发症,无心肌缺血的证据,心脏功能容量≥7METs,左室功能正常(LVEF≥50%),无严重室性心律失常。中危层:ST 段呈水平型或下斜型压低≥2mm,冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的,左室功能中等或较佳(LVEF35%~49% ), 有不稳定性心绞痛发作。高危层:以前或新近心肌梗死波及左室≥35%,休息时LVEF < 35%,运动负荷试验时收缩压下降或收缩压上升≤10mmHg, 入院后缺血性胸痛持续或反复发作)≥24h,心脏功能容量<5 METs,运动试验时伴有低血压反应或ST段下降>1mm, 住院期间有充血性心力衰竭症状,在峰值心率≤135次/min 时ST段压低≥2mm,严重异常的室性心律失常。( 4 )制定出院后家庭康复计划:出院前应制定完整的家庭康复计划,以实施在家中的Ⅱ期康复。内容应包括:①了解患者及其家属对冠心病(特别是心肌梗死)的认识和了解程度及回家后处理的要点; 如何变更患者和家庭的生活方式,祛除或减轻危险因素的影响;②减轻患者的恐惧、焦虑和抑郁状态,使之树立重新恢复正常生活的信心;③详细介绍Ⅱ期康复的运动处方:训练的运动量(以自我监测的心率为指标)、每日训练的运动时间、每周训练的频度以及运动的方式、方法等。交待回家后如何进行一般的身体活动,如何减少能量的消耗,如何在活动中进行自我监护,万一发生紧急情况时如何处理等;④教会家属掌握心肺复苏技术;⑤强调在家中坚持Ⅱ期康复训练的重要性,向患者和家属交代注意事项。 2、家庭中的心脏康复(亚急性期,Ⅱ期)AMI 亚急性期的康复目的有四个:一是防止心脏功能衰退,保持和进一步改善出院时的心脏功能水平;二是从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活;三是在出院前运动试验的基础上,按运动处方从低水平的体力训练开始,使体力(心脏功能容量)恢复到病前的水平。四是获得心理的恢复,克服“重病”和“残疾”的心态,并针对自己的危险因素改变生活方式。Ⅱ期康复的适应证是临床病情稳定,出院时的心脏功能容量>3METs。Ⅱ期心脏康复主要的措施:(l)最初的适应:在回家的前1-2 周内,患者保持出院前相同的运动水平。当患者确认自己没有任何不适并已习惯每日的身体活动量后,再慢慢逐步增加活动内容、延长活动时间和增加活动的频率。患者必须使用自我监测方法(包括自测心率和自我感觉用力程度)对自己每日的康复训练结果做出判断。最初的适应可能需要2-4 周时间。(2)进人正规的康复训练:正规的康复训练应当按运动处方进行,在运动强度上应逐步达到最大耗氧量的50%-80%或年龄预期最大心率的60%-85%;在运动时间上应逐渐达到10-15min;在运动频度上应逐步达到3-4次/周。在这个阶段中,心脏功能容量由出院时的3-4 METs ,逐步增加到6-7 METs左右。对于运动中没有什么异常表现的低危层患者,可以通过自我监护稳步提高运动量;但对于中、高危层患者或在运动中出现较明显异常者,则应到医院康复门诊进行监护下的康复运动训练。Ⅱ期心脏康复需要6-12 周。(3)进行运动耐受性运动试验:Ⅱ期心脏康复结束时,应到医院进行次极限量运动试验。如果患者可以达到6-7 METs,或预期的靶心率,则可以恢复一般的体力活动和职业活动,也可以恢复性生活。(4)主动地控制危险因素:对冠心病人及其家属进行宣教和咨询,并使患者主动改变不良生活方式,是康复的重要内容。如坚持用药控制血压,合理饮食控制糖尿病,戒烟,控制体重,限制脂肪、胆固醇和钠盐的摄人,适当的体力活动和文体活动,改善性格,劳逸结合等。还要再次对患者及其家属讲解回家后可能发生的疾病恶化和运动造成的严重反应的主要表现,以及处理的方法。3、高水平的心脏康复(恢复期,Ⅲ期)AMI 恢复期心脏康复的目的有三:一是制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划,使患者的心脏功能发挥出最大的潜力;二是进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素,保持良好的生活方式;三是最大限度地提高患者生活质量。要强调个体化考虑。Ⅲ期心脏康复的措施如下。(1)患者的评估:充分了解患者病前的健康情况、生活习惯,在Ⅰ期和Ⅱ期心脏康复中实施的运动的类型、强度、持续时间及频度,爱好或厌恶哪些运动,喜欢参与什么文体活动,职业情况,家庭的支持情况等,对患者参与Ⅲ期康复程序的可能性进行评估。其次,患者本人对自身疾病的认识和理解程度,特别是对危险因素的了解程度,对运动性康复训练的相信程度,都是能否坚持Ⅲ期康复训练的关键因素。(2)制订可以坚持的高强度康复训练计划:传统的Ⅲ期康复处方要求达到最大耗氧量的80%或最大年龄预期心率的85 % ,持续时间较长(一般应超过30 min ) ,每周频度也较大(一般每周五次),是一种高强度的有氧运动训练。但目前的研究表明:低于极限量甚至次极限量的中等强度的康复训练(达到最大耗氧量的50-80%或最大年龄预期心率的60%-85% ,持续时间10-15 min ) ,只要长期坚持,也可以取得较好的功能恢复效果。高水平的Ⅲ期心脏康复可能需要6 -12 个月的时间。(3)进行极限量运动试验:经过较长时间Ⅲ期高水平的康复,大部分患者的心脏功能可望超过病前的水平。这是因为大多数患者病前并没有系统地训练过,甚至很少参加体力或运动性活动。系统的康复训练不仅改善心脏和冠状动脉本身的状态,而且提高了整个身体的健康水平。(4)健康教育:要求患者及其家属终生注意控制危险因素,改变不良生活习惯,保持良好的生活方式,积极地预防再发。宣教、咨询可以使患者和家属积极地参与到自己心脏病的管理之中,易于遵从康复计划的安排,坚持康复训练的实施。4、康复的安全性和预后大量的研究表明:AMI 后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的。已经证明在医学监护下的运动和运动试验,死亡率仅为0.05 ‰~0.1‰,并不比对照组高。对心脏病患者进行运动训练或运动试验时,仍要保持高度警惕,必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征,掌握突发心脏意外疾病的处理方法,以确保心脏康复的安全。(二)慢性冠心病的康复处理慢性冠心病患者及其家属往往顾虑活动会增加急性发作或心肌梗死,而采取减少活动的被动静养的生活方式。大量研究已经证实,恰当的身体活动可以减低慢性冠心病的病死率和猝死率。而且,心脏康复性活动可以明显改善患者的症状,减少疲劳感,减少心绞痛的发作,患者较少焦虑和抑郁,体力活动容量加大,患者主观感觉的生活质量明显提高。加上危险因素的控制和主动改变不良生活方式,常会使慢性冠心病患者得到很大的受益。慢性冠心病的康复方法,可参考AMI 的康复方案。但要强调个体化、循序渐进、坚持系统性和长期性,并特别注意兴趣性,使患者能长期遵从医生的运动处方坚持下去。1、个体化原则:根据每个人的具体情况确定康复运动的运动量、每次运动持续时间、每周运动次数以及采取的运动方式。单纯根据书上图表的数值或根据公式计算的数值来确定运动量,不经过个体化的运动试验检查验证和不考虑患者自觉的疲劳程度,都可能增加严重后果的出现。但是,过小的运动量往往难于改善心脏的功能。较大的运动强度但较短的运动时间与较小的运动强度但较长的运动时间所产生的运动量基本是一样的,患者自我感觉的疲劳程度可以相差不多,因此康复的效果也基本是一样的。2、循序渐进:一是患者需要逐渐熟悉和掌握某一运动的技巧;二是运动量、运动时间、运动频度、运动方式等也必须通过一个逐渐调整和增加的过程。在什么时间做什么样的运动训练,需要相当的知识和经验。3、系统地坚持:经过多年的研究,已经制定出一些成功的心脏康复方案。多数是需要长期坚持的康复性运动和健康行为的建立。没有系统的、坚持不断的运动训练,就不会有不断积累的功能改善。4、兴趣原则:患者的兴趣可以增加患者的参与积极性。群体的活动是一种较好的方式,加上医务人员正确的鼓励,常会使患者在愉快而比较兴奋的状态下,不知不觉地完成既定的康复计划。七、社区医疗单位对心脏疾病康复训练的建档监管目前,城市社区医疗和农村卫生室、卫生院已经健全,与地方各级医院及全国中心医疗单位的合作基础已经形成,在全国范围内成立由己的选择康复训练监控网络在不久的将来一定可以实现。其中城市社区医疗和农村卫生室、卫生院承担着最基础最繁琐的建档、组织、监督落实、反馈咨询及健康教育等工作,因而显得尤为重要。根据西方国家的经验,全国范围统一、规范的康复训练监控有赖于三个方面的准备: (一)广泛的宣传教育和培训,储备一定数量的管理、医疗、心理疏导、体能训练、营养调配等方面的人才。(二)在各种媒体对心脏康复训练的意义进行持久的、多种形式的宣传,使得人人懂康复,个个想康复,家家要康复,处处能康复。(三)通过各种途径争取国家和地方政府对心脏康复训练的财政投入,因为心脏康复训练可以大大减少药物资源的使用,减少致残率及延长人均寿命、提高生活质量,延长劳动力使用效率和使用时程,从长远的观点来看,可以这么说,加大心脏康复训练的投入是一件利国利民,增加民族凝聚力和自信心的伟大工程。
铁肩担重任 创新铸辉煌——访市中心医院康复医学科曾明安李慧兰从内三科(老干病房)到内二科(心血管病科),之后,又被调到120急救中心,分管医院院前急救工作。医院总是将他调到最需要他的岗位上,也正因此,他积累了丰富的临床经验。他叫曾明安,今年44岁,毕业于现南华大学。1999年,他以优秀的业务及专业理论成绩,通过了卫生部组织举办的心血管病培训班的全国统一考试,因此得到了在北京大学第一医院进修一年的机会。他现任湖南省医学会物理医学与康复学专业委员会委员;湖南省康复医学会运动疗法专业委员会委员、心血管病康复专业委员会委员、神经康复专业委员会委员;邵阳市医学会心血管专业委员会委员;邵阳市医学会康复医学专业委员会主任委员。不管是在哪个科室,不管是做什么事情,曾明安总会尽自己最大的能力,将事情做到最好。2006年,他查阅了相关材料,并结合自己多年的临床经验,观察得知,高血压患者在不同时间服药会产生不同效果。他介绍:“有些高血压患者,早晨醒来时,因交感神经兴奋,心律加快、血压升高,这时段的血压升高现象称为高血压晨峰,它可能会引发心脑血管疾病、脑中风和心脏猝死等疾病,如果用药时间不对,如在早晨后用药,则不会达到良好效果。”从那之后,只要有高血压患者找到他,他就会对患者进行24小时血压监测,根据患者的实际情况,指导患者的服药时间。为此,他还撰写了《不同服药时间对老年人高血压患者降压效果的观察》,发表在《医学临床研究》上。目前,这项研究已得到医学界的普遍认可。另外,他还参与编写了《心电图诊断与鉴别》一书,任副主编。撰写了《充血性心力衰竭并快速房颤的临床研究》、《不同剂量厄贝沙坦治疗原发性高血压的临床疗效对比分析》等30余篇论文,发表在省、国家级专业杂志上。2009年,医院组建康复医学科,并将该科定位于与国际接轨的省内一流的现代、综合、全面、专业的康复科室。他成了这个最年轻科室的负责人。这对于从未接触过康复医学的曾明安来说,压力巨大。4月26日,他坦言:“一切都是从零开始,我们去了上海、成都等地考察。好在有医院领导的重视,和社会各界的帮助,科室开张到现在,发展很顺利。”74岁周奶奶因冠心病房颤而发生大面积脑梗死,随后引发脑出血,导致整个左边身体完全偏瘫,坐卧及大小便都无法自理。在脑外科做完手术后,她坚持来到康复科进行康复治疗。原来,去年周奶奶的老伴张爷爷也因为脑梗而偏瘫,在康复师和周奶奶的照料下,生活已经达到“半自理”状态。后来,老两口又把家搬到了中心医院康复科。经过两个月的治疗,周奶奶已经能够坐立了,在孙子的搀扶下还能缓慢地移动步伐。曾明安说,在康复科,这样的案例数不胜数,很多患者是在他原来工作的科室认识他的,之后了解了康复医学后,因身体需要又找到他,来到康复科做相关治疗。曾明安介绍,康复医学是四大医学之一,是与预防医学、临床医学、基础医学平行的一个医学分支。我们现在所说的康复医学,是“大康复”的概念。也就是说,通过任何手段,只要能改善患者的生活质量,都属于康复医学的范畴。2010年5月,曾明安组织成立邵阳市康复医学专业委员会并举办全市首届康复医学学术交流大会,每年,他都以核心领导的身份组织1次学术年会、4次健康学术讲座等活动。也正是有了他的努力,这些活动达到了宣传康复医学、健康宣教、学术交流,提高我市康复医学水平、促进我市康复医学学科发展和我市康复医学技术水平、及满足我市人们需要的作用。今年4月,曾明安又组织以科室的名义建立省内第一家康复专业网站——邵阳康复网(www.sykfw.net),并成立了专业的瑜伽培训班,开展相关疾病的瑜伽治疗。目前,市中心医院康复医学科已成为湖南省规模最大的专业的康复医学科之一,是湖南省康复医学会、省推拿学会临床指导科室,是中国康复评定与治疗临床合作科室。拥有医护人员33名,其中主任医师1人、副主任医师1人、主治医师4人、住院医师4人、康复研究生3人;开设病床26张,科内设施完善。不少病人慕名来到市中心医院康复医学科,自2009年8月底成立至今,已有2000余位病人相继从康复医学科康复出院。相关链接: 名医堂专家:曾明安 所属医院:市中心医院 所学专业:心血管内科 性别:男 职称:主任医师 擅长:擅长对冠心病、各种心肌病、心律失常、高脂血症、高血压病、脑卒中、糖尿病、肥胖症、代谢综合征等心脑血管病及各种老年病的诊治与康复;同时擅长对各种骨关节病的诊治与康复。 门诊时间:每周三、周四,心血管专家门诊
骨关节病是一种常见的慢性疾病,共有一百多种类型,包括骨性关节炎、类风湿性关节炎和肩周病等。其中骨性关节炎可以在任何关节发病,是导致成年人残疾最常见的病因之一。一、 认识骨性关节炎:骨关节病是一种常见的慢性疾病,共有一百多种类型,包括骨性关节炎、类风湿性关节炎和肩周病等。其中骨性关节炎可以在任何关节发病,是导致成年人残疾最常见的病因之一。骨性关节炎,也叫做退行性关节炎,是由于关节软骨遭到破坏,导致关节疼痛、肿胀、发僵,关节活动严重受限制的一种病症。据统计,全世界大约有1.9亿骨性关节炎患者,50岁以上的人群中50%患有骨性关节炎,65岁以上人群中90%的女性和80%的男性患有骨性关节炎,而且人数还在不断地增加。二、 为什么会发生骨性关节炎:过去,人们以为骨性关节炎是由于关节软骨随着年龄老化而退化引起的病变,就像汽车轮胎在多年的过度使用后,会出现破裂一样。其实不仅如此,骨性关节炎的发生还牵涉骨和软骨的代谢异常,其真正的原因至今尚未搞清。但事实证明关节的过度负担是骨性关节炎最主要的危险因素。在正常情况下,关节软骨覆盖于骨表面上,它象衬垫一样,可以缓冲关节运动时的震动压力,减轻运动摩擦,让关节能够活动自如。当关节过度活动或负重,磨损或撕裂时,均会造成软骨损伤,使其平滑的表面受损并变得粗糙、凹凸不平。我们的身体试图通过生长新的骨组织来修复损伤,不过由于这些新骨组织常常以骨刺(骨赘)的形式增生,反而使关节活动受阻并引起疼痛,并造成骨端变厚或变形,使关节间的腔隙变窄,从而引起疼痛、肿胀、关节无力和活动受限等症状。其它导致骨性关节炎的危险因素还包括:身体超重 (肥胖)、关节多次损伤、关节感染或其它疾病、经常负重(例如:举起或弯曲)、骨性关节炎家族史。三、 如何识别骨性关节炎:骨性关节炎最常见的症状表现为:A疼痛、肿胀:早期关节仅有轻微的肿胀和疼痛,以后可逐渐加重。一般在清晨或者关节处于一定的位置过久,疼痛就会比较明显,稍事活动后反而减轻;如果活动过多, 可因关节的摩擦而又加剧疼痛。疼痛有时与气候有关,每当天气突变,疼痛也会加重。B发僵:当久坐、久站后变动位置时,关节僵硬感更明显,必须经过一段时间慢慢的恢复活动后,症状才会消失。C关节活动受限:当病情逐渐加重,关节的僵硬状态便会延长,使活动开始受限,有些患者在活动关节时,甚至能听到“吱嘎” 的响声,摩擦声。到疾病晚期,关节严重受损,只能僵硬地弯曲着。骨性关节炎可以在任何关节发病,活动频繁或负重多的关节,如颈、手、膝、肩、肘等关节最容易产生磨损,发生关节软骨的退变,因此,更易患上关节炎,其各自的特点如下:1、 膝关节炎:人体最容易得骨性关节炎的就是膝关节。膝部关节炎常常累及双膝,局部出现发僵、疼痛、肿胀、温热感等症状,无论是行走,上下楼梯,起身,坐下时都会感到疼痛,连洗澡都会很困难。如果不及时治疗,由于膝关节韧带经常过度受牵拉而使关节变得不稳,最终膝关节变形,可导致弓形腿,甚至残疾。2、 脊柱关节炎:以颈5、6及腰3、4为好发部位,这是由于椎体、椎间盘及周围韧带的退变、松弛,椎间盘变性突起而引起,椎体前后缘有骨赘增生,小关节突退变。因此,颈、椎关节炎常因局部骨质增生而压迫该区域的神经,引起上肢或下肢的疼痛、无力、麻木和刺痛。3、 肩、肘关节炎:长期或曾经从事一定强度的体力劳动的中老年人较易患肩部和肘部关节炎,这是由于频繁用到上肢提举或负重,如操劳家务,提取重物,擦拭门窗,搬抬家具等,容易使肩、肘关节受磨损。如果您常常感到上肢发麻、疼痛,有使不上劲的感觉,甚至在户外活动时发现关节活动不太灵活。出现各种不同的响声,如吱吱声,嘎声、摩擦声时,说明您可能患有肩、肘关节炎了。有时,肩关节炎急性发作时表现为肩部持续的钝痛,在活动上臂,尤其在—卜举过头部时,疼痛就会变得尖锐而剧烈,夜间疼痛加剧,甚至影响睡眠。4、 指关节炎:骨性关节炎也常常累及活动频繁的小关节,尤其是手指的关节。手指的骨性关节炎具有一定的家族遗传性。女性患者以绝经以后的妇女居多。在远端手指关节会出现小的骨质隆起,称为“海波顿结节”。近端手指关节也会出现类似的结节,叫“布夏达结节”。手指因此而变得粗大和骨节突出,伴有麻木或疼痛、僵硬。四、 如何治疗骨性关节炎:骨性关节炎常常给患者带来难忍的疼痛和诸多不便,但目前医学上还没有彻底治愈关节炎的方法,如果能早期发现并确诊,尽早采用适当的药物治疗和积极的自我防护,就可以延缓病情的发展,最大限度地保留关节功能,让病人能够继续过正常的生活。(一)药物治疗:用于骨性关节炎的治疗药物主要有非甾体类镇痛抗炎药、镇痛药和中成药等。1. 中成药:中成药的主要作用是活血化瘀,但理沦上,中草药并无抗炎作用。如果是外用的油剂、擦剂、伤膏药,在使用时常易弄脏衣服、引起皮肤过敏,药物的渗透力也会受到一定的限制。2. 镇痛药3. 非甾体类镇痛抗炎药:由于病患部位有炎性反应,单纯的镇痛药并不能解除炎性症状,因此,治疗骨性关节炎的首选药物是非甾体类抗炎药,它具有快速镇痛、消肿和消炎的作用。A、口服非甾体类镇痛抗炎药:如阿司匹林,布洛芬等,这类口服药物有个共同的缺点,就是或多或少都存在胃肠道副作用,直接对胃粘膜造成损伤,个别情况下,甚至可引起上消化道溃疡和出血。而选择外用非甾体类镇痛抗炎药,就不必担心伤害肠胃,是慢性骨性关节炎患者的福音。B、外用非甾体类镇痛抗炎药一扶他林乳胶剂 扶他林乳胶剂的有效成分为双氯芬酸。双氯芬酸可通过抑制环氧酶和脂氧合酶,从而抑制疼痛因子(如前列腺素和白三烯),因此具有很强的镇痛、消肿、抗炎和抗风湿功能。由于采用乳胶剂型,结合了乳剂与凝胶剂的亲脂和亲水的双重特性,因此,能使有效成分快速渗透皮肤,直达患处,及时消炎镇痛。临床应用表明,该乳胶剂对颈肩腰腿痛、骨刺增生退行性骨关节病可获得满意的效果;对软组织创伤和类风湿性关节炎也有特殊疗;配合外用扶他林乳胶剂进行按摩、推拿和理疗,也会有意想不到的效果。同时具无色无味,不污染衣物,易于局部涂抹,凉爽舒适,携带方便等优点。从药物经济学度来说,扶他林乳胶剂也是经济合理的非体类外用镇痛抗炎药。因此,在长期抗关炎治疗过程中,使用扶他林乳胶剂是个不错的选择。用药提醒:如每次使用扶他林乳胶剂3—5厘米或更多,一日3—4次,轻轻揉擦,使本品渗透皮肤,可达到最佳治疗效果。4. 物理治疗:超短波理疗或热疗有助于减轻急性发作时关节的疼痛和肿胀,从而改善关节的活动能力。5. 手术治疗:如果关节退化引起剧痛或活动障碍,必要时,需要手术治疗。手术可以将骨关节粗糙的表面磨平,对已变形的骨进行矫形。严重患者可行人工关节置换术。五、 如何自我防护:A、坚持自我锻炼:骨性关节炎病人参加锻炼值得鼓励。适度、有规律的锻炼不仅可以使关节周围的肌肉更有力,使关节得到更强的支持,而且可以使紧张的肌肉放松,缓解由于肌紧张造成的疼痛。锻炼还有益于维持各关节的活动度,避免关节僵硬,失去功能。但应注意:急性发作期不宜锻炼,以休息为主;运动强度应适可而止,以不引起关节疼痛为限度;应选择能够增加关节灵活性、伸展度以及加强肌肉力度的运动项目,如游泳、散步、骑自行车等;运动过程中注意防止关节承受不恰当的应力与暴力。B、改变生活方式:如通过控制饮食来控制体重。肥胖增加膝关节的负重,是膝关节骨性关节炎的危险因素之一。C、避免过度使用关节:日常生活应注意避免关节的过度使用,如尽量分担负重(用两只手拿重物),使用大关节,(如推门时,尽量使用肩而不是手),站立时保持良好的姿势。D、注意保护患病的关节:对患病的关节应妥加保护,勿再损伤或活动过度。首先应给关节以足够的休息,必要时,可用支架来减轻关节的负担,如肩或肘关节疼痛严重者,可使用三角巾悬吊患肢,局部热敷也有助于缓解疼痛,促进恢复。E、使用辅助工具:这些器材可以提升患者在日常生活中的独立性,不至于因关节疼痛及活动受限,而必须处处依赖他人,如可以使用手杖、助步器等辅助工具。
邵阳市中心医院康复医学科是邵阳市开展理疗与康复最早、规模最大、设备最全、技术力量最强的康复医学科之一。主要从事物理治疗与各种功能障碍的康复。我科现有医师8名,康复治疗师9名。康复门诊设在门诊楼三楼,设有普通门诊和专家门诊两间诊室,主治医师以上专家轮流接诊,主要接诊对象为老年病、颈椎病、腰椎间盘病变、肩周炎、膝骨关节病、心脑血管病、各种感染、各种急慢性损伤、创伤术后等。主要治疗手段为运动疗法、手法治疗、作业疗法、言语治疗、牵引治疗、电疗、光疗、声疗、磁疗、蜡疗等。康复病房设在第四住院楼二楼,有病床26张。主要收治脑血管病、脊髓损伤、骨关节创伤、脑外伤等疾病急性期(6个月内)需要功能康复的患者。科室特色(诊疗特长及新技术) 应用的主要治疗方法是对人体无任何毒副作用的物理因子(电光声磁热)、牵引、运动、手法、作业、言语等自然疗法,适应证广泛,能帮助颈椎病、腰间盘病变、肩周炎、膝关节病、各种炎症等疾病患者缓解疼痛等临床症状,能帮助心脑血管病、创伤手术后的患者尽可能恢复运动功能等人体基本功能,提高患者的生活质量。科室仪器装备:诊断仪器:表面肌电图、运动心肺功能评测系统、平衡功能评测系统、语言评测系统、人体成分分析仪器等。电疗设备:超短波、短波、微波、微电脑中频电疗仪、温热低频治疗仪、干扰电、整体治疗仪、直流电药物导入、低中频电刺激、脑循环治疗仪、生物反馈治疗仪器等光疗设备:半导体激光治疗仪、红外线治疗仪、紫外线治疗仪声疗设备:超声波治疗仪磁疗设备:热磁振、脉冲磁、平衡治疗仪、平衡保健治疗仪、骨质疏松治疗系统热疗设备:中药热敷治疗、浸蜡治疗、盘蜡治疗牵引设备:颈椎牵引、腰椎牵引、电脑快速牵引床运动疗法设备:平衡功能训练系统、肋木、跑台、减重训练装置、多功能健身器、平行杠、步行训练阶梯、全身肌力训练器械、腕关节活动器、前臂活动器、肩关节训练器、脊柱矫正器、平衡训练板、功率自行车、体操棒、起立床、多功能升降治疗床、SET悬吊训练设备等。作业疗法设备:磨沙板、滚筒、多种作业治疗器具、多种手功能训练器具、象棋、篮球、哑铃等。其它设备:语言训练系统、全身红外按摩治疗床、生物反馈仪器、蜡疗仪等。科主任:曾明安联系电话:0739-5359165(科室);15807397011。